Elektroniczna Deklaracja Członkowska

Elektroniczna deklaracja członkowska SHDK

Wypełnij pola zgodnie z deklaracją papierową. Dane posłużą do przyjęcia w poczet członków i prowadzenia ewidencji.

Członkostwo Członkostwo zwyczajne Członkostwo wspierające

Dane osobowe

Imiona i nazwisko *

Nazwisko panieńskie

Imiona rodziców

Data urodzenia (RRRR-MM-DD) Miejsce urodzenia

PESEL (11 cyfr)

Ulica i nr

Miejscowość Kod pocztowy

E-mail Telefon

Informacje o krwiodawstwie

Ilość oddanej krwi (l/ml) Grupa krwi

Data pierwszego oddania Data ostatniego oddania

Posiadane odznaczenia

Zgody i upoważnienia Zgoda na przetwarzanie danych osobowych dla potrzeb statutowych i organizacyjnych (RODO). Upoważnienie do pozyskiwania informacji o donacjach z Centrów Krwiodawstwa. Upoważnienie do występowania o nadanie odznaczeń ZHDK oraz ich odbioru.

Podpis

Miejscowość / data Czytelny podpis (imię i nazwisko)

Zabezpieczenie: wpisz wynik — 2 + 2 *

Stowarzyszenie HDK w Rydułtowach

Kreujemy nowoczesne krwiodawstwo

Elektroniczna deklaracja członkowska SHDK